Entenda a diferença entre planos de saúde regulamentado e não regulamentado
Os planos de Saúde estão presentes em 24,25% da população brasileira, sendo que o país conta com 726 operadoras ativas que sustentam o sistema privado de saúde,[1]. Existem duas modalidades de contratos que podem ser celebrados com as Operadoras de planos de saúde, que são: os Contratos Individuais/Familiares firmados com pessoa física. E, por este motivo, também são denominados planos pessoa física e os Contratos Coletivos, que são firmados por empresas, conselhos, sindicatos ou associações.
Com o marco da regulamentação, os planos foram divididos em duas modalidades: planos NÃO regulamentados e planos de saúde regulamentados, também conhecidos respectivamente como planos antigos e planos novos.
Dessa forma a lei 9.656/98 foi considerada um divisor de águas nas relações contratuais entre as prestadoras de planos de saúde e seus consumidores, sendo classificados como planos regulamentados os que surgiram após a vigência da lei 9.656/98; e como não regulamentados os anteriores a vigência desta lei
Como subgrupo dos planos regulamentados estão os planos adaptados à lei 9.656/98, já que estes foram contratados antes do advento da lei. Porém foram enquadrados à nova regulamentação com base na Resolução Normativa nº 64/03, revogada pela Resolução Normativa nº 254/2011 da ANS , o que o leva a ter os reajustes regulados pela ANS, conforme determina o art.5º da referida resolução.
Em resumo, podemos seguir a seguinte regra: se um plano foi contratado antes de janeiro de 1999, ele será classificado como plano não regulamentado; já um plano contratado após janeiro de 1999, será classificado como plano regulamentado. No entanto, há uma exceção: se o plano foi contratado antes de janeiro de 1999, mas passou por uma adaptação, ele será classificado também como plano regulamentado.
Saber a diferença entre os tipos de planos de saúde é fundamental para identificar os índices e as faixas de reajustes que devem ser aplicados em cada modalidade, pois com advento da lei 9.656/98 os reajustes foram adquirindo suas normatizações.
REAJUSTE ANUAL E SUA APLICAÇÃO NOS PLANOS DE SAÚDE
O reajuste anual visa atualizar o valor cobrado pelas Operadoras, baseando-se na variação dos custos dos procedimentos médico-hospitalares, com o objetivo de manter a prestação do serviço contratado. Este reajuste deve ocorrer a cada 12 (doze) meses, comumente chamado de aniversário do contrato, de acordo com a data de contratação do plano, conforme art.17, § 3º da lei 9656/98.
Assim, se o plano foi contratado em maio do ano de 2020, seu reajuste anual deverá ocorrer no mês de maio do ano seguinte e assim consecutivamente, ou seja, no mês de maio de cada ano esse plano sofrerá um reajuste. Esta regra vale tanto para os Planos regulamentados (planos contratados após janeiro de 1999) quanto para os planos NÃO regulamentados (contratados antes de janeiro de 1999).
É importante ressaltar que os índices de reajustes dos planos de saúde não são comparáveis com os índices de inflação. A ANS esclarece que:
os índices de inflação medem a variação de preços dos insumos de diversos setores, como por exemplo: alimentação, habitação, transporte, educação, além do item saúde e cuidados pessoais. O índice de reajuste divulgado pela ANS não é um índice de preços. Ele é composto pela variação da frequência de utilização de serviços, da incorporação de novas tecnologias e pela variação dos custos de saúde, caracterizando-se como um índice de valor.[1]
Assim, quando o assunto é reajuste, é necessário ter um cuidado especial quanto ao índice que será aplicado, pois os Planos regulamentados obrigatoriamente sofrerão os reajustes anuais divulgados pela ANS, sendo estes um percentual máximo de reajuste voltado aos planos individuais/familiares, médico hospitalares, contratados após janeiro de 1999 ou adaptados a lei nº 9.656/98. Desta forma, a aplicação deste índice é válida somente para planos regulamentados ou que tenham sido adaptados.
Já nos planos antigos o reajuste anual pode ter índices diferentes, ou seja, não se aplica o mesmo índice para todos os planos desta modalidade como acontece nos planos regulamentados, pois os percentuais destes contratos devem observar o disposto em cláusula contratual.
Desse modo, alguns contratos podem ser determinados pela variação do IGPM (Índice Geral de Preços – Mercado) da fundação Getúlio Vargas, e outros pelo INPC (Índice Nacional de Preços ao Consumidor) criado pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), além de poderem acompanhar outros índices existentes. Assim, mesmo que dois beneficiários possuam planos da mesma época, sendo estes anteriores a janeiro de 1999, os reajustes ocorrerão de acordo com o estipulado em contrato, e o percentual aplicado a ambos pode ser diferente.
Ainda nos planos antigos, existe a possibilidade de o contrato ser omisso ao tipo de reajuste a ser aplicado. Nestes casos, autorizadas pela Súmula Normativa nº 5/2003 da ANS, poderão as operadoras aplicar o índice anual divulgado pela ANS aos planos regulamentados, com exceção às operadoras que firmaram Termo de Compromisso com a Agência reguladora.
Como o próprio nome já diz, o Termo de Compromisso é um acordo firmado entre a ANS e as Operadoras de planos de saúde, no qual elas se obrigam a aplicar o percentual autorizado pela ANS aos contratos antigos com cláusula omissa quanto à forma de reajuste. Estes percentuais são divulgados anualmente pela agência reguladora e encontram-se disponibilizados em seu site.
Fazem parte do Termo de Compromisso as operadoras Bradesco Saúde S/A, Sul América Companhia de Seguro Saúde, Itauseg Saúde S.A. Golden Cross e Amil Saúde.
Portanto, é necessário ter uma atenção especial quanto ao tipo de contrato, já que este definirá o índice de reajuste a ser aplicado. Assim, se o mesmo for classificado de forma incorreta, isso irá influenciar no valor final pago pelo usuário.
Em resumo, quando o plano for regulamentado ou adaptado à lei 9656/98, este terá por base de reajuste o índice anual divulgado pela ANS. No entanto, quando temos um plano não regulamentado, a forma de reajuste deve respeitar às seguintes regras:
- quando o contrato especificar a forma de reajuste, deve a operadora aplicar o disposto em contrato;
- quando o contrato for omisso quanto a forma de reajuste, deve-se observar se a operadora assinou o Termo de Compromisso com a ANS, pois caso tenha assinado, o reajuste será de acordo com o índice divulgado pela ANS especificamente para as operadoras que assinaram o acordo; porém caso a Operadora não tenha assinado Termo de Compromisso, fica a mesma autorizada pela súmula nº 5 da ANS a aplicar o reajuste anual destinados aos planos regulamentados;
Reajustes anuais e suas cobranças excessivas
Como já analisado, existem os planos regulamentos e os não regulamentos, sendo que ambos possuem normas específicas quanto à apuração dos índices de reajustes. No entanto, essas normas passam despercebidas pelos consumidores, que se tornam alvos de índices de reajustes não previstos contratualmente, que na maioria das vezes são abusivos.
É comum a divulgação feita pela mídia do reajuste autorizado anualmente pela ANS, que costuma ser descrito apenas como “ANS autoriza o reajuste de planos de saúde em x%”. Porém, tal manchete não sinaliza ao consumidor para quais planos esse tipo de reajuste foi autorizado, e a falta de expertise do consumidor levam à práticas abusivas das operadoras, que reajustam todos os seus planos, independentemente de serem regulamentados ou NÃO regulamentados, pelo mesmo índice autorizado pela ANS.
Como o consumidor não tem conhecimentos técnicos, ou seja, conhecimentos especializados sobre o produto ou serviço que contratou, assim não possui o discernimento de que determinada cobrança não está de acordo com o previsto na contratação.
Porém, quanto ao fornecedor (operadora de planos de saúde), presume-se que ele tenha conhecimento técnico e especializado sobre o produto ou serviço que oferece, sendo dele a responsabilidade de conhecer as características que compõem o seu produto/ e ou serviço.
Esse tema foi analisado pelo STF na ADI nº 1931 MC-ED/DF (Ação Direta de Inconstitucionalidade) que declarou a inconstitucionalidade do art. 35-E da lei 9.656/98, que dentre outras normas, autorizava no seu parágrafo 2º o reajuste dos planos não regulamentados pelo índice da ANS.
Em 21/08/2003 o STF concedeu liminar em medida cautelar suspendendo a eficácia desse artigo
Em sua decisão um dos pontos esclarecidos pelo tribunal foi que para os contratos firmados, após a vigência da lei 9.656/98, o reajuste anual depende de autorização prévia da ANS, sendo que para os contratos anteriores a esta lei vale o que está determinado em cláusula contratual referente ao reajuste de sua mensalidade.
O ministro Marco Aurélio considerou que tais dispositivos criaram regras completamente distintas daquelas que foram objeto da contratação e, com isso, violaram o direito adquirido e o ato jurídico perfeito, estabelecidos no artigo 5º, inciso XXXVI, da Constituição Federal.
Assim, por força da ADI acolhida pelo STF em caráter liminar, mas confirmada em fevereiro de 2018, os reajustes dos contratos antigos passaram a serem considerados atos jurídicos perfeito, não podendo a lei e muito menos a ANS, como órgão regulador, estabelecer índice diferente ao já firmado em contrato. É importante destacar que a validade a partir de agosto de 2003.
Assim a ANS, em conformidade com a liminar do STF, editou a Súmula nº 5/2003 na qual fica estabelecido que:
os reajustes anuais de planos de saúde não regulamentados (anteriores a lei 9.656/98) devem obedecer ao que está disposto em cláusula contratual; porém, caso o contrato seja omisso quanto ao critério de apuração e demonstração das variações consideradas no cálculo do reajuste, a operadora deverá adotar o percentual de variação divulgado pela agência reguladora.
Também firma este entendimento o art. 12 § 1º, da Resolução Normativa 171/2008 da ANS (seção II – Dos Planos contratos antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à lei 9656/98).
Para que se compreenda as consequências de tal decisão far-se-á uma comparação quanto aos índices de reajustes por IGP-M e os índices autorizados pela ANS dos últimos 5 (cinco) anos.
Supondo-se o mês de setembro como o mês de reajuste (aniversário do plano), assim, no ano de 2014 o reajuste autorizado pela ANS foi de 9,65%, enquanto o IGPM foi de 3,54%; respectivamente nos demais anos: 2015 – ANS 13,55% e IGPM 8,36%; 2016 – ANS 13,57% e IGP-M 10,68%; 2017 ANS 13,55 e IGP-M 0%; 2018 ANS 10% e IGP-M 10,04%; 2019 ANS 7,35 e IGP-M 3,38%.
Ao analisar os índices do período de 2015 a 2019 observa-se que, entre dois contratos de planos de saúde com o mesmo mês de reajuste, sendo um com os índices regulados pelo IGP-M (índice fixado em contrato) e o outro pela ANS, os contratos com índices regulados pelo IGP-M tendem a aumentar menos que os contratos com índices regulados pela ANS.
Assim, se houver a substituição do índice do IGP-M (contratual) pelo índice da ANS, este contrato terá valores maiores cobrados em sua mensalidade, tendo em vista que o IGP-M tem índices menores, no período apurado, se comparados aos índices autorizados pela ANS.
Este mesmo raciocínio pode ser usado para qualquer índice de correção previsto em contrato, assim como também para os índices divulgados para as operadoras que firmaram termo de compromisso.
Por fim, algumas análises sobre o tema são importantes serem destacadas. Em primeiro lugar, é importante ressaltar que o reajuste anual é legal para todos os contratos de planos de saúde pessoa física, sem exceção, desde que seus percentuais estejam de acordo com o contrato firmado. Sendo assim, pode-se classificar como reajustes abusivos aqueles que tenham um índice de reajuste maior do que aquele pactuado em contrato, tornando-o oneroso ao consumidor, de forma que nestes casos temos reajustes abusivos/excessivos, mas não ilegais.
Também é importante salientar que os índices divulgados pela ANS são índices máximos autorizados, assim como os índices previstos contratualmente. Portanto, a critério da operadora, esses índices podem ser aplicados em percentuais menores.
Em segundo lugar, mas não menos importante, destacam-se os contratos adaptados, pois como foram firmados antes de 1999 e adaptados à lei 9.656/98, terão dois divisores na forma de reajuste. Dessa forma, os reajustes destes planos devem seguir o índice previsto em contrato até a data da sua adaptação e, após esta data, o mesmo deverá ser reajustado pelo índice autorizado pela ANS.
Salienta-se que a Resolução Normativa 254 da ANS, no seu art.7º § 2º, autoriza o aumento da mensalidade no percentual máximo de 20,59% em decorrência da adaptação, porém, tal aumento não se caracteriza como um reajuste e sim um ajuste, e por este motivo não se confunde com o reajuste anual, que continuará ocorrendo na data de aniversário do plano.
Não é comum reajustes anuais de planos de saúde regulamentados (pessoa física) serem aplicados de forma onerosa, pois observa-se que as operadoras, em geral, respeitam os índices determinados pela ANS a estes contratos, não havendo, portanto, demandas significativas de reajustes anuais destes planos no poder judiciário.
Assim, a maior preocupação quanto aos reajustes anuais abusivos está nos planos NÃO regulamentados, que em sua maioria são reajustados, indevidamente, pelo índice da ANS. Nesses planos, o reajuste máximo deveria estar limitado ao índice estipulado contratualmente, não devendo a operadora gerar cobranças excedentes ou abusivas a esses beneficiários, que acabam pagando mais do que realmente deveriam.
Mediante ao exposto podemos concluir que os reajustes anuais de planos de saúde para pessoas físicas são legais, mas devem respeitar a forma de reajuste prevista contratualmente, devendo estas normas estarem de acordo com as normas reguladoras vigentes na contratação do plano. Sendo, portanto, considerado abusivo o índice de reajuste que ultrapasse o estabelecido em cláusula contratual, ou ilegal caso as normas vigentes não sejam respeitadas.
Por fim, as normas contratuais devem sempre ser analisadas tanto nos reajustes anuais quanto nos reajustes de faixa etária, pois como disposto nesta seção os reajustes anuais praticados de forma indevida geram cobranças excessivas ao consumidor, do mesmo modo podemos analisar os reajustes por faixa etária que são um pouco mais complexos.
CONCLUSÃO
Tendo em vista os pontos analisados, conclui-se que os reajustes anuais são legais, porém podem estar sendo cobrados de forma excessiva, sendo necessária uma análise casuística de acordo com o tipo de contrato
Nesses casos, em se tratando de plano regulamentado ou adaptado à lei, o reajuste deverá ocorrer de acordo com o índice divulgado pela ANS, porém nos casos de planos não regulamentados, o reajuste deve ocorrer de acordo com o índice disposto em cláusula contratual, observando-se as operadoras que assinaram termo de compromisso com a Agência Nacional de Saúde.
No entanto, se os reajustes não seguirem as regras a eles impostas devem ser submetidos à análise junto a operadora, pois a forma de reajuste aplicada pode estar gerando um valor excessivo na mensalidade do consumidor.
Assim, os reajustes anuais são legais, porém se ultrapassam o índice autorizado contratualmente se tornam excessivos, e é justamente neste ponto que o usuário acaba pagando mais do que realmente deve.
Infelizmente, conforme analisado, a falta de conhecimentos técnicos do consumidor acaba viabilizando cobranças excessivas por parte das operadoras, que aplicam índices não autorizados, percentuais não dispostos contratualmente, previsões de reajustes abusivas ou até mesmo a falta de previsão.
PERGUNTAS MAIS FREQUENTES
Qual o reajuste dos planos de saúde para 2023?
A ANS aprovou o índice de 9,6% para o período de maio de 2022 a abril de 2023.
Qual o reajuste dos planos de saúde para 2022?
A ANS aprovou o índice de 15,5% para o período de maio de 2022 a abril de 2023, este foi o maior índice já autorizado pela agência desde sua vigência. Lembrando que esse índice é válido somente para os planos regulamentados ou adaptados a lei 9656/98 (contratos firmados após janeiro de 1999), ou em casos autorizados por normas específicas.
Como saber se o reajuste do plano de saúde está certo?
Para saber se o valor pago está correto é necessária uma análise dos reajustes já sofridos desde a inclusão do plano. Neste caso, o consumidor deverá analisar a sua modalidade de contratoe comparar os índices autorizados com os que foram aplicados. Havendo divergências de percentuais deverá entrar em contato com a operadora para o devido acerto e restituição de valores pagos a maior.
Qual é o máximo de reajuste nos planos de saúde?
Não existe um percentual máximo definido em lei. Os reajustes irão variar de acordo com o contrato firmado, vejamos:
- Planos de saúde contratados antes de Janeiro de 1999 – o percentual máximo será o do índice previsto em contrato.
- Planos contratados após janeiro de 1999 ou adaptados a lei 9656/98 – o percentual máximo é o divulgado pela ANS a cada ano.
- Planos Coletivos – Livre negociação entre empresas/sindicatos e operadoras de planos de saúde.
Quando acontece o reajuste anual?
Os reajustes anuais dos planos de saúde são legais e devem ocorrer na data de aniversário do plano, por exemplo, se o contrato foi firmado em janeiro de 2020 o reajuste ocorrerá em janeiro de 2021. Lembrando que nos planos coletivos a data de aniversário do plano é àquela firmada na celebração do contrato “mãe”, ou seja, na data do acordo firmado entre a operadora de plano de saúde e a empresa/sindicato.
Fontes:
[1]BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Reajuste anual de planos individuais/familiares. [2020]. Disponível em: https://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/reajustes-de-mensalidade/reajuste-anual-de-planos-individuais-familiares. Acesso em: 25 set. 2020.
[1]NITAHARA, Akemi. Número de beneficiários de planos de saúde fica estável em 47 milhões. Agência Brasil. 2020. Disponível em: https://agenciabrasil.ebc.com.br/saude/noticia/2020-03/numero-de-beneficiarios-de-planos-de-saude-fica-estavel-em-47-milhoes. Acesso em: 05 out. 2020.
[2]PINHO Claudio A. Agência Nacional de Saúde Suplementar – Doutrina e Pareceres. Belo Horizonte, Legal, 2011. Posição 584 de 1867. Edição do Kindle.
